Üye Kayıt Formu

Kimlik Bilgileri

Adı Soyadı

Anne - Baba Adı

Uyruğu

Doğum Yeri

Doğum Tarihi

T.C. Kimlik No

İl

İlçe

Mahalle / Köy

Cilt No

Sahife No

Kütük Sıra No

Kurum Bilgileri

Görevi

Ünvan

İletişim Bilgileri

İş Adresi

Ev Adresi

GSM

E-Posta

Eğitim Durumu

Akademik Durum

Lisans

Uzman

Doçent

Profesör

Notlar

Klinik Nörofizyoloji EEG – EMG Derneği’ne üye olmak istiyorum.
Aidat olarak yılda 30 TL ödemeyi kabul ediyorum.
Üyeliğe kabulüm için gereğini rica ederim.